دهه‌ها خصوصی‌سازی، دسترسی به خدمات درمانی را برای میلیون‌ها ایرانی دست نیافتنی کرده است.
مسعود پزشکیان، جراح قلب و وزیر بهداشت دولت خاتمی، در کارزار انتخاباتی ریاست‌جمهوری سال ۱۴۰۳ وعده داد قانونی را اجرا کند که سال‌ها از تصویب آن می‌گذشت و همواره نادیده گرفته شده بود؛ قانونی که سهم پرداخت مستقیم بیماران از مجموع هزینه‌های درمان در کشور را به ۳۰ درصد کاهش می‌داد. اکنون با گذشت دو سال و با وجود افزایش چشمگیر بودجه‌ی سلامت و تلاش برای گسترش پوشش بیمه، بنا بر آنچه نمایندگان مجلس می‌گویند بیماران همچنان تا ۷۵ درصد هزینه‌های درمان خود را از جیب می‌پردازند. ناکامی در مهار هزینه‌ها از بحرانی عمیق‌تر در نظام سلامت حکایت دارد. نظامی که دهه‌ها خصوصی‌سازی آن را دگرگون کرده و دسترسی به خدمات درمانی در آن بیش از پیش به میزان درآمد و محل زندگی شخص وابسته شده است.
پیامد انسانی این نابرابری را می‌توان در پیاده‌روهای اطراف بیمارستان‌های تهران دید. جایی که خانواده‌هایی که برای درمان بستگان‌شان از استان‌های دوردست به تهران می‌آیند به دلیل ناتوانی در پرداخت هزینهی اقامت در هتل، ناچار به چادرخوابی در خیابان می‌شوند. روزنامه‌ی شرق در فروردین ۱۴۰۴ به نقل از دو برادر سنندجی که پدرشان در بیمارستان قلب رجایی بستری بود و بیرون بیمارستان چادر زده بودند نوشت: «نمی‌دونیم کی مرخص می‌شه. نه جای مناسبی برای استراحت داریم، نه امکاناتی برای استفاده از سرویس بهداشتی و حمام.»
وضعیت این خانواده بازتاب‌دهنده‌ی نابرابری گسترده‌تری در ارائه‌ی خدمات درمانی است: ۵۳ درصد متخصصان کشور در پنج کلان‌شهری مستقر هستند که سهم‌شان از جمعیت کشور تنها ۱۸ درصد است. در نتیجه، بیماران مناطق محروم ناچارند علاوه بر هزینه‌های درمان، هزینه‌های اضافی سفر و اقامت و همچنین زیان ناشی از درآمد ازدست‌رفته را به دوش بکشند.
ریشه‌ی شکاف درمانی در ایران به موج خصوصی‌سازی دهه‌ی ۱۳۷۰ بازمی‌گردد؛ زمانی که دولت اکبر هاشمی رفسنجانی به اصلاحات اقتصادی بازارمحور روی آورد. در نظام بهداشت و درمانی که پیش‌تر عمدتاً دولتی بود، بیمارستان‌ها و خدمات خصوصی به‌سرعت گسترش یافتند و این امر به افزایش هزینه‌های درمان و تشدید نابرابری در دسترسی به خدمات درمانی انجامید.
پژوهش سال ۲۰۲۱ شراره اخوان، از پژوهشگران دانشگاه ملاردالن سوئد، نشان می‌دهد در اوایل دهه‌ی ۲۰۰۰ میلادی تنها ۱۲ درصد تخت‌های بیمارستانی در اختیار بخش خصوصی بود. اما در سال ۲۰۱۴، این بخش ۷۰ درصد خدمات سرپایی و ۱۷ درصد بیمارستان‌ها را در اختیار داشت. این تغییر بدون چارچوب‌های نظارتی برای مدیریت تقاضای عمومی برای این خدمات یا تضمین کیفیت این خدمات رخ داد.
این گسترش نفوذ بخش خصوصی بیشتر در مناطق شهری ثروتمند متمرکز بود: تا سال ۲۰۲۰، بیش از ۶۰ بیمارستان خصوصی بزرگ در تهران فعالیت می‌کردند، در حالی که استان‌های فقیرتر همچنان با کمبود شدید خدمات درمانی مواجه بودند. بنا بر پژوهش اخوان، در حال حاضر در تهران برای چیزی کمتر از هر ۵۰۰ نفر یک تخت بیمارستانی وجود دارد؛ در مقابل، در استان‌هایی مانند ایلام، سیستان و بلوچستان و کهگیلویه و بویراحمد، به ازای بیش از ۹۰۰ نفر تنها یک تخت وجود دارد.
به این ترتیب، دهه‌ها خصوصی‌سازی ساختاری را در نظام سلامت تقویت کرده که در آن دسترسی به درمان بیش از پیش به برخورداری مالی و محل زندگی وابسته است.
به گفته‌ی اخوان، موج خصوصی‌سازی، باعث افزایش «هزینه‌های فاجعه‌آمیز سلامت» نیز شده است. این اصطلاح به هزینه‌های بهداشت و سلامتی گفته می‌شود که از درصدی ثابت از درآمد خانوار بیشتر باشد. بین سال‌های ۲۰۰۱ تا ۲۰۱۵، نرخ این هزینه‌ها به‌طور چشمگیری افزایش یافته و به ۶٫۹ درصد رسیده است. بیماران مبتلا به بیماری‌های بحرانی و تهدیدکننده‌ی زندگی مانند سرطان یا کسانی که به دیالیز نیاز دارند، به ترتیب با هزینه‌های فاجعه‌آمیز ۲۵٫۳ و ۵۴٫۵ درصد مواجه‌اند.
با وجود وعده‌های دولت برای کاهش هزینه‌های فاجعه‌آمیز سلامت به یک درصد، به‌ویژه در برنامه‌های پنج‌ساله‌ی توسعه، بار مالی این هزینه‌ها بر دوش خانواده‌ها همچنان سنگینی می‌کند. سخنگوی وزارت بهداشت در سال ۱۳۹۷ برآورد کرد که اگر هزینهی ماهانه‌ی درمان از معادل تنها ۱۱ دلار آمریکا فراتر رود، یک‌دهم جمعیت ایران از عهده‌ی هزینه‌های فاجعه‌آمیز سلامت بر نخواهند آمد.
بنا بر تحقیقات اخوان فشار اقتصادی ناشی از هزینه‌های درمانی به‌ویژه بر خانوارهای مناطقی مانند آذربایجان شرقی، کردستان و سیستان تأثیر گذاشته است، جایی که هزینه‌های مراقبت‌های پزشکی اغلب خانواده‌ها را مجبور می‌کند تا تمام پس‌انداز خود را در این راه خرج کنند و یا بدهی‌های قابل‌توجهی را متحمل شوند.
وعده‌های توخالی
در ۲۵ خرداد ۱۴۰۳، مسعود پزشکیان در جریان کمپین انتخاباتی ریاست‌جمهوری، از ضرورت حل معضل سلامت جامعه سخن گفت:
«چه کسانی زود می‌میرند و چه کسانی معلول و گرفتار می‌شوند؟ کسانی که فقیر و حاشیه‌نشین و معتادند و کسانی که بی‌سوادند و کسانی که پدر و مادر ندارند و یتیم هستند… در نگاه بهداشت و درمان، ما وظیفه دیدن کسانی را داریم که خطر آنها را تهدید می‌کند… خطر کسی را تهدید می‌کند که رانده شده؛ بی‌سرپناه است. اگر می‌خواهیم جامعه سالمی داشته باشیم، لاجرم … باید اول آنها را ببینیم.»
او پیش‌تر در میزگردی انتخاباتی،کاهش سهم بیمار از هزینهی درمان به ۳۰ درصد را تکلیف قانونی خوانده و گفته بود: «قانون را اجرا می‌کنم.»
افزایش سهم بیمار از هزینهی درمان طی فرآیند خصوصی‌سازی در حوزه سلامت که از دوران «سازندگی» شتاب گرفت، رفته رفته افزایش یافته و به بالای پنجاه درصد و حتی در مقاطعی به بالای ۷۰ درصد رسید.
برای مقابله با این مشکل فزاینده، در ماده‌ی ۹۰ قانون برنامه‌ی چهارم توسعه برای بیمار سقف قانونی ۳۰ درصدی از هزینهی درمان تعیین شد. این قانون در ۱۱ شهریور ۱۳۸۳ به تصویب رسید و قرار بود از اول فروردین ۱۳۸۴ اجرا شود. ماده‌ی ۹۰ چارچوبی کلی برای تامین مالی نظام سلامت تعیین می‌کند، بدون آن که سقف ثابتی برای سهم پرداختی بیماران بابت هر نسخه، جراحی یا صورتحساب پزشکی مقرر کند، یا این که شرکت‌های بیمه را ملزم کند ۷۰ درصد از مبلغ مطالبه‌شده از سوی مراکز یا ارائه‌دهندگان خدمات درمانی را بپردازند.
از برنامه‌ی چهارم توسعه به بعد، قانون همواره بر سهم ۳۰ درصدی بیمار از هزینهی درمان تاکید کرده است. با این حال، اقتصاد نیوز در گزارشی در سال ۱۴۰۴ سهم بیمار از هزینه‌های درمانی را در مرز ۶۰ درصد برآورد کرد و نوشت:
«برای رسیدن به یک عدد ثابت، بین کارشناسان حوزه سلامت، اختلاف نظر وجود دارد و این عدد را بین ۵۵ تا ۶۰ درصد، متغیر می‌دانند. اما، آنچه مسلم است، پرداختی از جیب مردم همچنان بالاست. چه بسا در این زمینه نمایندگان منتقد سیاست‌های وزارت بهداشت، همچون سلمان اسحاقی در فروردین ماه گذشته اعلام کرده که «در حال حاضر ۸۰ درصد هزینه‌های درمان از جیب بیماران پرداخت می شود.»»
بودجه‌ی بیشتر، بیمه‌های کم‌توان
پزشکان و تحلیل‌گران حوزه‌ی سلامت در ایران معتقدند اقدامات دولت هنوز با حل مشکلات متعدد نظام سلامت فاصله‌ی زیادی دارد.
فعالان حوزه‌ی سلامت معتقدند ریشه کن کردن کامل «تجاری‌سازی درمان» به دلیل ساختار دوگانه دولتی-خصوصی و تورم اقتصادی بالا، با چالش‌های ساختاری مواجه است. چالش‌هایی که اجازه نمی‌دهد بیماران کم بضاعت بدون نگرانی مالی به خدمات مورد نیاز خود در حوزه بهداشت و درمان دسترسی پیدا کنند.
کارشناسان مرکز پژوهش‌های مجلس ضمن مثبت شمردن رشد ۸۱ درصدی بودجه سلامت در قانون بودجه سال ۱۴۰۴ در گزارشی می‌گویند:
«اعتبارات عمومی بیمه سلامت ۴۴ درصد رشد را نشان می‌دهد (بدون اعتبارات اجرای پزشکی خانواده از طریق بیمه) که حداقل ۳۵ هزار میلیارد تومان از برآورد اعتبارات مورد نیاز سازمان کمتر است. کمک به اجرای برنامه مقیمی مناطق محروم نسبت به ۱۴۰۳ ثابت و برآورد اعتبار اجرای تکلیف سازمان انتقال خون در برنامه هفتم و اعتبار سازمان بیمه سلامت برای صندوق حمایت از بیماران خاص برآورد سازمان های مذکور اختلاف زیادی دارد.»
در واقع کارشناسان مرکز پژوهش‌های مجلس معتقدند که هنوز تا رسیدن به تکالیف قانونی برنامه‌ی توسعه، کاستی‌های زیادی وجود دارد.
دکتر احمد ولی‌پور، رئیس انجمن پزشکان عمومی، در بهمن ۱۴۰۴ در گفت‌وگو با خبرگزاری دانشجویان ایران (ایسنا)، با اشاره به تعیین تعرفه‌های دولتی برای ارائه‌ی خدمات درمانی، آن را غیر‌اجرایی خواند و گفت: «کنترل هزینه‌های درمان با تعرفه‌های دستوری محقق نمی‌شود. هزینه‌های درمانی که به مردم تحمیل می‌شود باید از طریق تقویت بیمه‌ها پوشش داده شود تا فشار به مردم کاهش یابد. بخش کوچکی از هزینه‌ها مربوط به حقوق کادر درمان است و عمده هزینه‌ها به تجهیزات، دارو و خدمات پاراکلینیکی اختصاص دارد.»
او خواستار آزاد سازی تعرفه‌ها شد و افزود: «تعرفه‌ها باید واقعی و آزادسازی شود، حقوق کادر درمان دیده شود و پرداخت‌ها نیز به صورت آنلاین و به‌روز باشد. در حال حاضر، بسیاری از پرستاران و پزشکان هنوز کارانه ماه‌های خرداد و تیر را دریافت نکرده‌اند و این تأخیر در شرایط تورمی کشور قطعاً باعث نارضایتی کادر درمان و افت کیفیت خدمات خواهد شد.»
هیئت دولت برای جلوگیری از افزایش بی‌رویه‌ی هزینه‌های خدمات درمان «تصویب نامه در خصوص تعیین تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش عمومی غیردولتی در سال ۱۴۰۴» را به مراکز درمانی و دانشگاه‌های پزشکیِ کشور ابلاغ کرد. اما پزشکان و کادر درمانی معتقدند این تعرفه‌ها با نرخ تورم همخوانی ندارند.
شاید مهمترین گام دولت برای کاهش سهم بیمار از هزینه‌های درمانی «اجرای طرح پزشک خانواده و نظام ارجاع» باشد.
دولت معتقد است با اجرای این طرح بیماران خدمات را ارزان‌تر دریافت می‌کنند، صفوف مراجعه به پزشکانِ متخصص کمتر می‌شود و علاوه بر مدیریت هزینه‌های درمان از سرگردانی بیماران هم جلوگیری می‌شود. با این وجود فعالان حوزه‌ی سلامت نسبت به اجرای این طرح تردید دارند و معتقدند زیرساخت‌ها برای اجرای این طرح مهیا نیست.
ابراهیم نوری گوشکی، عضو هیئت‌مدیره انجمن علمی متخصصین پزشکی خانواده‌ی ایران، در این خصوص در گفتگویی با « پایگاه خبری پزشکان و قانون» گفت:
«مشکلی از لحاظ کمبود تعداد پزشک در اجرای برنامه وجود ندارد، اما آنچه دارای اهمیت است موضوع کمبود پزشکان خانواده دوره دیده‌است به عبارتی تعیین سیستم آموزشی است که قرار است این پزشکان را تربیت کند، بنابراین باید ابتدا نظام آموزشی به سمت تربیت پزشکان خانواده تغییر کند تا یکی از الزامات اجرایی برنامه فراهم شود.»
او با اشاره به تخصیص بودجه ۳۰ همتی برای اجرای این طرح، آن را کافی دانسته و برآورد کرده که اجرای این قانون به ۲۰۰ همت بودجه نیاز دارد.
به باور دکتر نوری گوشکی، کمبود پزشک دوره دیده، کمبود منابع مالی، آموزش عمومی و نبود زیرساخت مناسب، موانع جدی اجرای این طرح هستند.
متخصصان در کلان‌شهرها، بیماران در راه تهران
الزام بیمارستان‌های دولتی به رعایت سقف تعرفه‌های مصوب و اختلاف آن با دستمزد در بخش خصوصی، دسترسی عادلانه به درمان در بخش دولتی را مختل کرده است. به گفته‌ی محمد رئیس‌زاده، رئیس کل سازمان نظام پزشکی کشور، بسیاری از پزشکان ترجیح می‌دهند در بخش خصوصی یا مطب‌های شخصی فعالیت کنند. او افزوده است در حال حاضر ۵۳ درصد متخصصان کشور در پنج کلان‌شهر مستقر هستند، در حالی که سهم جمعیت این کلان‌شهرها از جمعیت کشور تنها ۱۸ درصد است.
نبود دسترسی به پزشک متخصص در شهرستان‌ها، یکی از جدی‌ترین چالش‌های خدمات درمانی است که نه تنها سلامت بسیاری را در شهرهای کوچک به خطر می‌اندازد بلکه هزینهی درمان را نیز برای آنها به شدت گران می‌کند چرا که آنها برای دسترسی به پزشک متخصص باید به کلان شهرها، خصوصا تهران سفر کنند.
پیامد این سفرهای اجباری را در چادرخوابی همراهان بیماران در محوطه‌های اطراف بیمارستان‌ها در تهران می‌توان مشاهده کرد.همراهانی که به دلیل نداشتن امکان اقامت در هتل مجبورند در چادر و در پیاده‌روها بخوابند. ضمن اینکه به دلیل سفر اجباری، فرصت کار و کسب درآمد را هم از دست می‌دهند. روزنامه‌ی شرق در گزارشی به نقل از خبرگزاری تسنیم در فروردین ۱۴۰۴ به مساله‌ی چادرخوابی همراهان بیماران در کنار بیمارستان قلب تهران پرداخت و نوشت:
«زیر سایه درختان چادری دیده می‌شود که دو برادر از سنندج در آن ساکن شده‌اند. پدرشان، بیمار قلبی است که پس از ۲۴ ساعت انتظار توانسته در بیمارستان پذیرش شود و حالا در بخش ویژه تحت نظر است. یکی از پسرها می‌گوید:«بالاخره عمل انجام شد، ولی ما هنوز اینجاییم. نمی‌دونیم کی مرخص می‌شه. نه جای مناسبی برای استراحت داریم، نه امکاناتی برای استفاده از سرویس بهداشتی و حمام.»»
در ادامه‌ی این گزارش آمده است:
«پدیده اسکان بیماران و همراهان‌شان در چادر و کنار اتوبان، صرفاً یک مسأله رفاهی نیست، بلکه نمادی از یک بحران عمیق در ساختار مدیریتی نظام سلامت کشور است؛ بحرانی که نه تنها سلامت بیماران را تهدید می‌کند، بلکه کرامت انسانی آنان را نیز مخدوش می‌سازد.»
به معضل هزینهی سفر و اقامت همراهان بیماری که برای دسترسی به خدمات پزشکی مجبورند به شهر دیگری بروند باید ماندن در صفِ طولانیِ انتظارِ ویزیتِ پزشکِ متخصص در بیمارستان‌های دولتی را نیز افزود.
بیماران ممکن است برای مراجعه به متخصص در بخش دولتی ماه‌ها منتظر بمانند. برخی ممکن است پیش از رسیدن نوبت‌شان جان خود را از دست بدهند و بیماری برخی دیگر در این فاصله تشدید شود. احتمالاً بسیاری نیز ناچار به استفاده از خدمات درمانی بخش خصوصی می‌شوند.
محمد اسماعیل قیداری، رئیس دانشکده‌ی علوم پزشکی دانشگاه شهید بهشتی تهران، در این باره می‌گوید:
«نوبت‌دهی در بازه‌های زمانی طولانی‌مدت به بیماران معنا ندارد، باید با اصلاح برخی فرآیندها، نوبت‌دهی حداکثر یک هفته‌ای باشد.»
در ساختار فرسوده‌ی نظام درمانی ایران نشان چندانی از تحقق این بایدها در آینده‌ی نزدیک به چشم نمی‌خورد.
سهم بیمار؛ میان آمارهای متناقض و فشار هزینه‌ها
برآوردها نشان می‌دهد که ابلاغیه‌های رسمی دولتی و اقدامات دولت برای مقابله با افزایش سهم بیمار از هزینه‌های درمانی، در نبرد با غول تورم پیروز نبوده و سهم واقعی پرداختی بیماران همچنان افزایش یافته است.
ضمن اینکه توزیع ناعادلانه‌ی نیروی متخصص در سطح کشور، هزینهی مضاعفی بر بیماران تحمیل کرده که در محاسبات دولت در سهم بیمار از هزینه‌های درمانی اساسا جایی ندارد.
حسینعلی شهریاری، رئیس کمیسیون بهداشت و درمان مجلس، در خرداد ۱۴۰۵ پرداختی از جیب بیماران در حوزه سلامت را بین ۵۵ تا ۷۵ درصد برآورد کرد و گفت:
«واقعیت این است که امروز پرداختی از جیب مردم بسیار بالا رفته و پیامک‌ها، تماس‌ها و مراجعات متعددی از سوی مردم دریافت می‌کنیم که اعلام می‌کنند توان خرید دارو و تجهیزات مورد نیاز خود را ندارند و اگرچه دولت، به رغم برخی دیدگاه‌ها، نرخ ارز ترجیحی را از ۴۲۰۰ تومان به ۲۸ هزار و ۵۰۰ تومان تغییر داد، اما طبیعی است که این تغییر به معنای افزایش قابل توجه هزینه‌ها است. وقتی ارز ۴۲۰۰ تومانی، حذف و به ۲۸ هزار و ۵۰۰ تومان تبدیل می‌شود، به صورت طبیعی قیمت‌ها حداقل حدود ۷ برابر افزایش پیدا می‌کند. از سوی دیگر، ارز ترجیحی که برای دارو و تجهیزات تخصیص داده می‌شود، عملاً تنها حدود ۳۰ درصد قیمت تمام‌شده دارو و تجهیزات را پوشش می‌دهد.»
محمد جمالیان، عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس، نیز معتقد است: «سهم بیمار از هزینه‌های درمانی در برخی حوزه‌ها به بیش از ۶۵ درصد رسیده و در حوزه‌ی دارو حتی بیشتر است». به گفته‌ی جمالیان، این وضعیت «نتیجه‌ی ضعف بیمه‌ها، تاخیر در پرداخت مطالبات و اجرای ناقص تکالیف قانونی است».
ادعای افزایش سهم بیمار در دولت پزشکیان هنوز با داده‌های همسان پیش و پس از آغاز به کار دولت او قابل اثبات نیست چون گزارش‌های رسمی از شاخص‌های سلامت و هزینه‌های درمان در دست نداریم.
ولی صرفا براساس اظهارات نمایندگان مجلس و فعالان حوزه‌ی سلامت می‌توان گفت دولت مسعود پزشکیان در عمل به وعده‌ی انتخاباتی رئیس جمهور، یعنی مبارزه با تجاری‌سازی درمان و کاهش سهم بیمار از هزینه‌های درمانی شکست خورده است.
علت اصلی این ناکامی، تورم و بحران‌های مالی نظام سلامت از جمله انباشت معوقات و ناتوانی شرکت‌های بیمه در عمل به تعهدات‌شان است.
دولت، برای تضمین کاهش سهم بیمار از هزینه‌های درمان، مجوز استخدام ۶۰ هزار نیروی جدید را صادر کرده و اعزام اجباری فارغ التحصیلان جدید رشته‌‌های تخصصی به مناطق محروم و پرداخت معوقات و به روزرسانی کارانه‌ها را تصویب کرده است.
اما با توجه به تحولات سال‌های اخیر، بیشتر مردم به‌ویژه اقشار کم‌درآمد و ساکنان مناطق محروم حق دارند تردید داشته باشند که آیا این اقدامات در نهایت به دسترسی آنها به خدمات درمانی متناسب با توان مالی‌شان منجر خواهد شد یا نه.